Η διέγερση των ωοθηκών είναι μια ορμονική θεραπεία που στοχεύει, όπως υποδηλώνει το όνομά της, στην τόνωση των ωοθηκών προκειμένου να επιτευχθεί ποιοτική ωορρηξία. Αυτό στην πραγματικότητα καλύπτει διαφορετικά πρωτόκολλα των οποίων οι μηχανισμοί διαφέρουν ανάλογα με τις ενδείξεις, αλλά ο στόχος τους είναι ο ίδιος: να επιτύχουν μια εγκυμοσύνη. Η διέγερση των ωοθηκών μπορεί να συνταγογραφηθεί μόνη της ή να αποτελεί μέρος ενός πρωτοκόλλου ART, ιδιαίτερα στο πλαίσιο της εξωσωματικής γονιμοποίησης (IVF).

Σχηματικά, υπάρχουν δύο περιπτώσεις:

Απλή θεραπεία πρόκλησης ωορρηξίας, συνταγογραφείται σε περίπτωση διαταραχών της ωορρηξίας (δυοωορρηξία ή ανωορρηξία) που οφείλονται για παράδειγμα σε υπέρβαρο ή παχυσαρκία, σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών (PCOS) άγνωστης προέλευσης.

Διέγερση ωοθηκών ως μέρος ενός πρωτοκόλλου ART :

• ενδομήτρια σπερματέγχυση (IUU): η διέγερση της ωορρηξίας (ελαφριά σε αυτή την περίπτωση) καθιστά δυνατό τον προγραμματισμό της στιγμής της ωορρηξίας και έτσι την εναπόθεση του σπέρματος (που είχε προηγουμένως συλλεχθεί και προετοιμαστεί) την κατάλληλη στιγμή. τράχηλος της μήτρας. Η διέγερση καθιστά επίσης δυνατή την ανάπτυξη δύο ωοθυλακίων και έτσι αυξάνει τις πιθανότητες επιτυχίας της τεχνητής γονιμοποίησης.
• Εξωσωματική γονιμοποίηση ή εξωσωματική γονιμοποίηση με ενδοκυτταροπλασματική έγχυση σπέρματος (ICSI): ο στόχος της διέγερσης είναι στη συνέχεια να ωριμάσει μεγαλύτερος αριθμός ώριμων ωοκυττάρων για να μπορέσει να πάρει πολλά ωοθυλάκια κατά τη διάρκεια της παρακέντησης του ωοθυλακίου και έτσι να αυξήσει τις πιθανότητες απόκτησης καλής ποιότητας έμβρυα με εξωσωματική γονιμοποίηση.

Υπάρχουν διαφορετικά πρωτόκολλα ποικίλου μήκους, που χρησιμοποιούν διαφορετικά μόρια ανάλογα με τις ενδείξεις. Για να είναι αποτελεσματική και να αποφευχθούν οι παρενέργειες, η θεραπεία διέγερσης των ωοθηκών είναι πράγματι εξατομικευμένη.

Η λεγόμενη «απλή» πρόκληση ωορρηξίας

Ο στόχος του είναι να προωθήσει την ανάπτυξη των ωοθυλακίων προκειμένου να επιτευχθεί η παραγωγή ενός ή δύο ώριμων ωαρίων. Χρησιμοποιούνται διαφορετικές θεραπείες ανάλογα με την ασθενή, την ηλικία της, την ένδειξη αλλά και τις πρακτικές των ιατρών:

• αντι-οιστρογόνα: χορηγούμενη από το στόμα, η κιτρική κλομιφαίνη δρα αναστέλλοντας τους υποδοχείς οιστρογόνων στον υποθάλαμο, γεγονός που οδηγεί σε αύξηση της έκκρισης GnRH που με τη σειρά της αυξάνει τα επίπεδα της FSH και στη συνέχεια της LH. Αποτελεί θεραπεία πρώτης γραμμής σε περιπτώσεις υπογονιμότητας ωορρηξικής προέλευσης, εκτός από αυτή υψηλής προέλευσης (υποθάλαμος). Υπάρχουν διαφορετικά πρωτόκολλα αλλά η κλασική θεραπεία βασίζεται σε 5 ημέρες λήψης από την 3η ή 5η ημέρα του κύκλου (1).
• γοναδοτροπίνες : FSH, LH, FSH + LH ή γοναδοτροπίνες ούρων (HMG). Χορηγούμενη καθημερινά κατά τη διάρκεια της ωοθυλακικής φάσης μέσω της υποδόριας οδού, η FSH στοχεύει να διεγείρει την ανάπτυξη των ωαρίων. Η ιδιαιτερότητα αυτής της θεραπείας: διεγείρεται μόνο η ομάδα των ωοθυλακίων που παρασκευάζονται από την ωοθήκη. Αυτή η θεραπεία επομένως προορίζεται για γυναίκες με αρκετά μεγάλη κοόρτη ωοθυλακίων. Στη συνέχεια, θα δώσει ώθηση στην ωρίμανση των ωοθυλακίων που συνήθως εξελίσσονται πολύ γρήγορα προς τον εκφυλισμό. Είναι επίσης αυτό το είδος θεραπείας που χρησιμοποιείται πριν από την εξωσωματική γονιμοποίηση. Υπάρχουν επί του παρόντος 3 τύποι FSH: καθαρισμένη FSH ούρων, ανασυνδυασμένη FSH (που παράγεται με γενετική μηχανική) και FSU με παρατεταμένη δραστηριότητα (χρησιμοποιείται μόνο πριν από την εξωσωματική γονιμοποίηση). Ορισμένες φορές χρησιμοποιούνται γοναδοτροπίνες ούρων (HMG) αντί της ανασυνδυασμένης FSH. Η LH χρησιμοποιείται γενικά σε συνδυασμό με FSH, κυρίως σε ασθενείς με ανεπάρκεια LH.
• την αντλία GnRH προορίζεται για γυναίκες με ανωορρηξία υψηλής προέλευσης (υποθάλαμος). Μια βαριά και ακριβή συσκευή, βασίζεται στη χορήγηση οξικής γοναδορελίνης που μιμείται τη δράση της GnRH προκειμένου να διεγείρει την έκκριση FSH και LH.
• μετφορμίνη χρησιμοποιείται συνήθως στη θεραπεία του διαβήτη, αλλά μερικές φορές χρησιμοποιείται ως επαγωγέας ωορρηξίας σε γυναίκες με PCOS ή υπέρβαρες / παχυσαρκίες, για την πρόληψη της υπερδιέγερσης των ωοθηκών (2).

Για να αξιολογηθεί η αποτελεσματικότητα της θεραπείας, να περιοριστεί ο κίνδυνος υπερδιέγερσης και πολύδυμης εγκυμοσύνης, καθ' όλη τη διάρκεια ρυθμίζεται η παρακολούθηση της ωορρηξίας με υπερήχους (για την αξιολόγηση του αριθμού και του μεγέθους των αναπτυσσόμενων ωοθυλακίων) και ορμονικές αναλύσεις (LH, οιστραδιόλη, προγεστερόνη) με εξέταση αίματος. του πρωτοκόλλου.

Η σεξουαλική επαφή έχει προγραμματιστεί κατά τη διάρκεια της ωορρηξίας.

Διέγερση ωοθηκών στο πλαίσιο της ART

Όταν η διέγερση των ωοθηκών λαμβάνει χώρα ως μέρος ενός πρωτοκόλλου IVF ή τεχνητής γονιμοποίησης AMP, η θεραπεία λαμβάνει χώρα σε 3 φάσεις:

• τη φάση αποκλεισμού : οι ωοθήκες «ξεκουράζονται» χάρη στους αγωνιστές GnRH ή τους ανταγωνιστές GnRH, οι οποίοι μπλοκάρουν την υπόφυση.
• τη φάση διέγερσης των ωοθηκών : Η θεραπεία με γοναδοτροπίνη χορηγείται για την τόνωση της ανάπτυξης των ωοθυλακίων. Η παρακολούθηση της ωορρηξίας επιτρέπει την παρακολούθηση της σωστής απόκρισης στη θεραπεία και την ανάπτυξη των ωοθυλακίων.
• έναρξη της ωορρηξίας : όταν το υπερηχογράφημα δείχνει ώριμα ωοθυλάκια (με διάμετρο μεταξύ 14 και 20 mm κατά μέσο όρο), η ωορρηξία ενεργοποιείται είτε με:
  • ένεση ούρων (ενδομυϊκή) ή ανασυνδυασμένης (υποδόριας) HCG (χοριακή γοναδοτροπίνη).
  • μια ένεση ανασυνδυασμένης LH. Πιο ακριβό, προορίζεται για γυναίκες που διατρέχουν κίνδυνο υπερδιέγερσης.

36 ώρες μετά την ορμονική ενεργοποίηση, πραγματοποιείται ωορρηξία. Στη συνέχεια λαμβάνει χώρα η παρακέντηση του ωοθυλακίου.

Υποστηρικτική θεραπεία της ωχρινικής φάσης

Για τη βελτίωση της ποιότητας του ενδομητρίου και την προώθηση της εμφύτευσης του εμβρύου, μπορεί να προσφερθεί θεραπεία κατά τη διάρκεια της ωχρινικής φάσης (δεύτερο μέρος του κύκλου, μετά την ωορρηξία), με βάση την προγεστερόνη ή παράγωγα: διυδρογεστερόνη (από του στόματος) ή μικρονισμένη προγεστερόνη (από του στόματος ή κολπικός).

Η κύρια επιπλοκή των θεραπειών διέγερσης των ωοθηκών είναι σύνδρομο υπερδιέγερσης ωοθηκών (OHSS). Το σώμα ανταποκρίνεται πολύ έντονα στην ορμονική θεραπεία, με αποτέλεσμα διάφορα κλινικά και βιολογικά σημάδια ποικίλης σοβαρότητας: ενόχληση, πόνος, ναυτία, διάταση της κοιλιάς, αύξηση του όγκου των ωοθηκών, δύσπνοια, περισσότερο ή λιγότερο σοβαρές βιολογικές ανωμαλίες (αυξημένος αιματοκρίτης, αυξημένη κρεατινίνη, αυξημένη ηπατικά ένζυμα, κ.λπ.), ταχεία αύξηση βάρους, και στις πιο σοβαρές περιπτώσεις, σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας και οξεία νεφρική ανεπάρκεια (3).

Η φλεβική ή αρτηριακή θρόμβωση εμφανίζεται μερικές φορές ως επιπλοκή του σοβαρού OHSS. Οι παράγοντες κινδύνου είναι γνωστοί:

• σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών
• χαμηλό δείκτη μάζας σώματος
• ηλικία μικρότερη των 30 ετών
• μεγάλος αριθμός ωοθυλακίων
• υψηλή συγκέντρωση οιστραδιόλης, ειδικά όταν χρησιμοποιείται ένας αγωνιστής
• την έναρξη της εγκυμοσύνης (4).

Ένα εξατομικευμένο πρωτόκολλο διέγερσης ωοθηκών βοηθά στη μείωση του κινδύνου σοβαρού OHSS. Σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να συνταγογραφηθεί προληπτική αντιπηκτική θεραπεία.

Η θεραπεία με κιτρική κλομιφαίνη μπορεί να οδηγήσει στην εμφάνιση οφθαλμικών διαταραχών που θα απαιτήσουν διακοπή της θεραπείας (2% των περιπτώσεων). Αυξάνει επίσης τον κίνδυνο πολύδυμης εγκυμοσύνης κατά 8% σε ασθενείς με ανωορρηξία και κατά 2,6 έως 7,4% σε ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία για ιδιοπαθή υπογονιμότητα (5).

Αυξημένος κίνδυνος καρκινικών όγκων σε ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με επαγωγείς ωορρηξίας, συμπεριλαμβανομένης της κιτρικής κλομιφαίνης, σημειώθηκε σε δύο επιδημιολογικές μελέτες, αλλά η πλειονότητα των ακόλουθων μελετών δεν επιβεβαίωσε σχέση αιτίου και αποτελέσματος (6).

Η μελέτη OMEGA, η οποία περιελάμβανε περισσότερους από 25 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε διέγερση των ωοθηκών ως μέρος ενός πρωτοκόλλου εξωσωματικής γονιμοποίησης, κατέληξε στο συμπέρασμα, μετά από περισσότερα από 000 χρόνια παρακολούθησης, ότι δεν υπήρχε κίνδυνος καρκίνου του μαστού σε περίπτωση διέγερσης των ωοθηκών. (20).