Ορίζεται ως βλάβη σε μικρά αιμοφόρα αγγεία, η μικροαγγειοπάθεια παρατηρείται σε διάφορες παθολογίες. Μπορεί να προκαλέσει ταλαιπωρία σε διάφορα όργανα, με πολύ ποικίλες συνέπειες ανάλογα με το αν σχετίζεται με διαβήτη (διαβητική μικροαγγειοπάθεια) ή με σύνδρομο θρομβωτικής μικροαγγειοπάθειας. Βλάβες οργάνων (τύφλωση, νεφρική ανεπάρκεια, πολλαπλές βλάβες οργάνων κ.λπ.) παρατηρούνται στις πιο σοβαρές περιπτώσεις και σε περίπτωση καθυστέρησης ή αποτυχίας της θεραπείας.

Ορισμός

Ως μικροαγγειοπάθεια ορίζεται η βλάβη στα μικρά αιμοφόρα αγγεία, και πιο συγκεκριμένα στα αρτηρίδια και στα αρτηριακά τριχοειδή αγγεία που τροφοδοτούν τα όργανα. Μπορεί να συμβεί υπό διαφορετικές συνθήκες:

• Η διαβητική μικροαγγειοπάθεια είναι μια επιπλοκή του διαβήτη τύπου 1 ή 2. Η βλάβη στα αγγεία εντοπίζεται συνήθως στο μάτι (αμφιβληστροειδοπάθεια), στα νεφρά (νεφροπάθεια) ή στο νεύρο (νευροπάθεια). Μπορεί έτσι να προκαλέσει βλάβη στην όραση μέχρι τύφλωση, νεφρική ανεπάρκεια ή ακόμα και νευρική βλάβη.
• Η θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια είναι ένα συστατικό μιας ομάδας ασθενειών στις οποίες τα μικρά αγγεία αποφράσσονται από θρόμβους αίματος (σχηματισμός συσσωματωμάτων αιμοπεταλίων). Εκδηλώνεται σε διάφορα σύνδρομα που σχετίζονται με ανωμαλίες του αίματος (χαμηλά επίπεδα αιμοπεταλίων και ερυθρών αιμοσφαιρίων) και ανεπάρκεια ενός ή περισσότερων οργάνων όπως ο νεφρός, ο εγκέφαλος, το έντερο ή η καρδιά. Οι πιο κλασικές μορφές είναι η θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα ή σύνδρομο Moschowitz και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο. 

Αιτίες

Διαβητική μικροαγγειοπάθεια

Η διαβητική μικροαγγειοπάθεια προκύπτει από χρόνια υπεργλυκαιμία που προκαλεί βλάβες στα αγγεία. Αυτές οι βλάβες εμφανίζονται αργά, με τη διάγνωση να τίθεται συχνά μετά από 10 έως 20 χρόνια εξέλιξης της νόσου. Είναι ακόμη πιο νωρίς όταν το σάκχαρο του αίματος ελέγχεται ανεπαρκώς από φάρμακα (γλυκολιωμένη αιμοσφαιρίνη ή HbA1c, πολύ υψηλή).

Στη διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια, η περίσσεια γλυκόζης οδηγεί πρώτα σε εντοπισμένες μικροαποφάσεις των αγγείων. Στη συνέχεια δημιουργούνται μικρές διαστολές των αγγείων προς τα ανάντη (μικροανευρύσματα), που οδηγούν σε μικρές αιμορραγίες (σημειώδεις αιμορραγίες αμφιβληστροειδούς). Αυτή η βλάβη στα αιμοφόρα αγγεία έχει ως αποτέλεσμα την εμφάνιση κακώς αρδευόμενων περιοχών του αμφιβληστροειδούς, που ονομάζονται ισχαιμικές περιοχές. Στο επόμενο στάδιο, νέα μη φυσιολογικά αγγεία (νεοαγγεία) πολλαπλασιάζονται στην επιφάνεια του αμφιβληστροειδούς με άναρχο τρόπο. Σε σοβαρές μορφές, αυτή η πολλαπλασιαστική αμφιβληστροειδοπάθεια προκαλεί τύφλωση.

Στη διαβητική νεφροπάθεια, η μικροαγγειοπάθεια προκαλεί βλάβες στα αγγεία που τροφοδοτούν τα σπειράματα του νεφρού, δομές αφιερωμένες στο φιλτράρισμα του αίματος. Τα εξασθενημένα τοιχώματα των αγγείων και η κακή άρδευση βλάπτουν τελικά τη λειτουργία των νεφρών.

Στη διαβητική νευροπάθεια, η βλάβη στα νεύρα προκύπτει από μικροαγγειοπάθεια, σε συνδυασμό με άμεση βλάβη στις νευρικές ίνες λόγω περίσσειας ζάχαρης. Μπορούν να επηρεάσουν τα περιφερικά νεύρα, τα οποία ελέγχουν τους μύες και μεταδίδουν αισθήσεις, ή τα νεύρα του αυτόνομου νευρικού συστήματος που ελέγχουν τη λειτουργία των σπλάχνων.

Μικροαγγειοπάθεια θρομβωτική

Ο όρος θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια χαρακτηρίζει ασθένειες με πολύ διαφορετικούς μηχανισμούς παρά τα κοινά τους σημεία, τα αίτια των οποίων δεν είναι πάντα γνωστά.

Η θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα (TTP) έχει τις περισσότερες φορές αυτοάνοση προέλευση. Το σώμα παράγει αντισώματα που μπλοκάρουν τη λειτουργία ενός ενζύμου που ονομάζεται ADAMTS13, το οποίο συνήθως εμποδίζει τη συσσώρευση αιμοπεταλίων στο αίμα. 

Σε πιο σπάνιες περιπτώσεις, υπάρχει μόνιμη ανεπάρκεια του ADAMTS13 που συνδέεται με κληρονομικές μεταλλάξεις.

Το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (HUS) προκύπτει στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων από λοίμωξη. Τα διαφορετικά βακτηριακά στελέχη που ενοχοποιούνται εκκρίνουν μια τοξίνη που ονομάζεται σιγατοξίνη, η οποία επιτίθεται στα αγγεία. Υπάρχουν όμως και κληρονομικά HUS, που συνδέονται με τον καρκίνο, τη μόλυνση από τον ιό HIV, τη μεταμόσχευση μυελού των οστών ή τη λήψη ορισμένων φαρμάκων, ιδίως αντικαρκινικών φαρμάκων.

Διαγνωστικός

Η διάγνωση της μικροαγγειοπάθειας βασίζεται κυρίως στην κλινική εξέταση. Ο γιατρός μπορεί να πραγματοποιήσει διάφορες εξετάσεις ανάλογα με το πλαίσιο εμφάνισης και τα συμπτώματα, για παράδειγμα:

• βυθό ή αγγειογραφία για την ανίχνευση και παρακολούθηση της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας,
• προσδιορισμός της μικρολευκωματίνης στα ούρα. εξέταση για κρεατινίνη στο αίμα ή στα ούρα για την παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας,
• εξέταση αίματος για τον έλεγχο για χαμηλά επίπεδα αιμοπεταλίων και ερυθρών αιμοσφαιρίων στο αίμα,
• αναζήτηση λοιμώξεων,
• απεικόνιση (MRI) για εγκεφαλική βλάβη

Οι ενδιαφερόμενοι άνθρωποι

Οι διαβητικές μικροαγγειοπάθειες είναι σχετικά συχνές. Περίπου το 30 έως 40% των διαβητικών έχουν αμφιβληστροειδοπάθεια σε διαφορετικά στάδια, ή περίπου ένα εκατομμύριο άνθρωποι στη Γαλλία. Είναι η κύρια αιτία τύφλωσης πριν από την ηλικία των 50 ετών στις βιομηχανικές χώρες. Ο διαβήτης είναι επίσης η κύρια αιτία νεφρικής νόσου τελικού σταδίου στην Ευρώπη (12 έως 30%) και ένας αυξανόμενος αριθμός διαβητικών τύπου 2 χρειάζεται θεραπεία αιμοκάθαρσης.

Οι θρομβωτικές μικροαγγειοπάθειες είναι πολύ λιγότερο συχνές:

• Η συχνότητα της PPT υπολογίζεται σε 5 έως 10 νέες περιπτώσεις ανά εκατομμύριο κατοίκους ετησίως, με γυναικεία επικράτηση (3 γυναίκες για 2 άνδρες). Η κληρονομική PTT, η οποία παρατηρείται σε παιδιά και νεογνά, είναι μια πολύ σπάνια μορφή θρομβωτικής μικροαγγειοπάθειας, με μερικές μόνο δεκάδες περιπτώσεις να έχουν εντοπιστεί στη Γαλλία.
• Η συχνότητα των SHU είναι της ίδιας τάξης με αυτή του PPT. Τα παιδιά είναι οι κύριοι στόχοι των λοιμώξεων που ευθύνονται γι' αυτά στη Γαλλία, ενώ το HUS στους ενήλικες οφείλεται συχνότερα σε λοιμώξεις που προσβάλλονται κατά τη διάρκεια του ταξιδιού (ιδιαίτερα από τον παράγοντα της δυσεντρίας).

Οι παράγοντες κινδύνου

Ο κίνδυνος διαβητικής μικροαγγειοπάθειας μπορεί να αυξηθεί από γενετικούς παράγοντες. Η αρτηριακή υπέρταση και γενικότερα οι καρδιαγγειακοί παράγοντες κινδύνου (υπερβολικό βάρος, αυξημένα επίπεδα λιπιδίων στο αίμα, κάπνισμα), μπορεί να είναι επιβαρυντικοί παράγοντες.

Η PPT μπορεί να προωθηθεί από την εγκυμοσύνη.

Διαβητική μικροαγγειοπάθεια

Τα συμπτώματα της διαβητικής μικροαγγειοπάθειας εμφανίζονται ύπουλα. Η εξέλιξη είναι σιωπηλή μέχρι την εμφάνιση επιπλοκών:

• διαταραχές της όρασης που συνδέονται με την αμφιβληστροειδοπάθεια,
• κόπωση, προβλήματα ουροποιητικού, υψηλή αρτηριακή πίεση, απώλεια βάρους, διαταραχές ύπνου, κράμπες, κνησμός κ.λπ. σε περίπτωση νεφρικής ανεπάρκειας,
• πόνος, μούδιασμα, αδυναμία, αίσθημα καύσου ή μυρμηκίασης για περιφερικές νευροπάθειες. διαβητικό πόδι: μόλυνση, έλκος ή καταστροφή των εν τω βάθει ιστών του ποδιού με υψηλό κίνδυνο ακρωτηριασμού. σεξουαλικά προβλήματα, πεπτικές, ουροποιητικές ή καρδιακές διαταραχές όταν η νευροπάθεια επηρεάζει το αυτόνομο νευρικό σύστημα…

Μικροαγγειοπάθεια θρομβωτική

Τα συμπτώματα είναι ποικίλα και πιο συχνά εμφανίζονται.

Η κατάρρευση του επιπέδου των αιμοπεταλίων (θρομβοπενία) στο PTT προκαλεί αιμορραγία, η οποία εκφράζεται με την εμφάνιση κόκκινων κηλίδων (πορφύρα) στο δέρμα.

Η αναιμία που σχετίζεται με χαμηλό αριθμό ερυθρών αιμοσφαιρίων μπορεί να εκδηλωθεί ως σοβαρή κόπωση και δύσπνοια.

Ο πόνος στα όργανα ποικίλλει ευρέως αλλά συχνά είναι σημαντικός. Σε σοβαρές περιπτώσεις, μπορεί να υπάρξει αμέσως πτώση της όρασης, βλάβες στα άκρα, νευρολογικές (σύγχυση, κώμα, κ.λπ.), καρδιακές ή πεπτικές διαταραχές, κ.λπ. Η προσβολή των νεφρών είναι γενικά μέτρια σε PTT, αλλά μπορεί να είναι σοβαρή σε HUS. Τα βακτήρια που ευθύνονται για το HUS είναι επίσης η αιτία της μερικές φορές αιματηρής διάρροιας.

Θεραπεία της διαβητικής μικροαγγειοπάθειας

Ιατρική θεραπεία διαβήτη

Η ιατρική θεραπεία του διαβήτη καθιστά δυνατή την καθυστέρηση της εμφάνισης της μικροαγγειοπάθειας και τον περιορισμό των συνεπειών της βλάβης στα αγγεία. Βασίζεται σε μέτρα υγιεινής και διατροφής (κατάλληλη διατροφή, σωματική δραστηριότητα, απώλεια βάρους, αποφυγή καπνού κ.λπ.), στην παρακολούθηση του επιπέδου σακχάρου στο αίμα και στην καθιέρωση κατάλληλης φαρμακευτικής αγωγής (αντιδιαβητικά φάρμακα ή ινσουλίνη).

Διαχείριση διαβητικών αμφιβληστροειδοπαθειών

Ο οφθαλμίατρος μπορεί να προτείνει θεραπεία φωτοπηξίας με λέιζερ που στοχεύει τις πρώιμες βλάβες του αμφιβληστροειδούς για να αποτρέψει την πρόοδό τους.

Σε πιο προχωρημένο στάδιο, θα πρέπει να εξεταστεί το ενδεχόμενο φωτοπηξίας του παναμφιβληστροειδούς (PPR). Η θεραπεία με λέιζερ στη συνέχεια αφορά ολόκληρο τον αμφιβληστροειδή, εκτός από την ωχρά κηλίδα που είναι υπεύθυνη για την κεντρική όραση.

Σε σοβαρές μορφές, μερικές φορές απαιτείται χειρουργική θεραπεία.

Αντιμετώπιση διαβητικών νεφροπαθειών

Στο στάδιο της νεφρικής νόσου τελικού σταδίου, είναι απαραίτητο να αντισταθμιστεί η δυσλειτουργία των νεφρών είτε με αιμοκάθαρση είτε με προσφυγή σε μεταμόσχευση νεφρού (μεταμόσχευση).

Διαχείριση διαβητικών νευροπαθειών

Διαφορετικές κατηγορίες φαρμάκων (αντιεπιληπτικά, αντισπασμωδικά, τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, οπιοειδή αναλγητικά) μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την καταπολέμηση του νευροπαθητικού πόνου. Συμπτωματικές θεραπείες θα προσφέρονται σε περίπτωση ναυτίας ή εμέτου, διαταραχών διέλευσης, προβλημάτων ουροδόχου κύστης κ.λπ.

Μικροαγγειοπάθεια θρομβωτική

Η θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια συχνά δικαιολογεί την καθιέρωση επείγουσας θεραπείας σε μονάδα εντατικής θεραπείας. Για μεγάλο χρονικό διάστημα, η πρόγνωση ήταν μάλλον δυσοίωνη επειδή δεν υπήρχε κατάλληλη θεραπεία και η διάγνωση ήταν αναποτελεσματική. Αλλά έχουν γίνει πρόοδοι και τώρα επιτρέπουν τη θεραπεία σε πολλές περιπτώσεις.

Ιατρική αντιμετώπιση της θρομβωτικής μικροαγγειοπάθειας

Βασίζεται κυρίως σε ανταλλαγές πλάσματος: χρησιμοποιείται ένα μηχάνημα για την αντικατάσταση του πλάσματος του ασθενούς με πλάσμα από εθελοντή δότη. Αυτή η θεραπεία καθιστά δυνατή την παροχή της πρωτεΐνης ADAMTS13 που είναι ανεπαρκής στο PTT, αλλά και την απαλλαγή του αίματος του ασθενούς από αυτοαντισώματα (HUS αυτοάνοσης προέλευσης) και από πρωτεΐνες που προάγουν το σχηματισμό θρόμβων.

Σε παιδιά που πάσχουν από HUS που σχετίζεται με σιγατοξίνη, το αποτέλεσμα είναι συχνά ευνοϊκό χωρίς την ανάγκη ανταλλαγής πλάσματος. Σε άλλες περιπτώσεις, οι ανταλλαγές πλάσματος θα πρέπει να επαναλαμβάνονται μέχρι να ομαλοποιηθεί ο αριθμός των αιμοπεταλίων. Είναι μάλλον αποτελεσματικά, αλλά μπορεί να παρουσιάζουν κινδύνους επιπλοκών: λοιμώξεις, θρομβώσεις, αλλεργικές αντιδράσεις…

Συχνά συνδέονται με άλλες θεραπείες: κορτικοστεροειδή, αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα, μονοκλωνικά αντισώματα κ.λπ.

Η θεραπεία των λοιμώξεων με αντιβιοτικά πρέπει να εξατομικεύεται.

Διαχείριση των σχετικών συμπτωμάτων 

Μπορεί να χρειαστούν μέτρα ανάνηψης κατά τη διάρκεια της επείγουσας νοσηλείας. Η εμφάνιση νευρολογικών ή καρδιολογικών συμπτωμάτων παρακολουθείται στενά.

Μακροπρόθεσμα, ορισμένες φορές παρατηρούνται επακόλουθα όπως η νεφρική ανεπάρκεια, που δικαιολογούν τη θεραπευτική αντιμετώπιση.

Η ομαλοποίηση του σακχάρου στο αίμα και η καταπολέμηση των παραγόντων κινδύνου είναι η μόνη πρόληψη των διαβητικών μικροαγγειοπαθειών. Θα πρέπει να συνδυάζεται με τακτική παρακολούθηση της λειτουργίας των ματιών και των νεφρών.

Τα αντιυπερτασικά φάρμακα έχουν προστατευτική δράση στα νεφρά. Συνιστάται επίσης η μείωση της πρόσληψης διατροφικών πρωτεϊνών. Ορισμένα φάρμακα που είναι τοξικά για τα νεφρά θα πρέπει να αποφεύγονται.

Η πρόληψη των θρομβωτικών μικροαγγειοπαθειών δεν είναι δυνατή, αλλά μπορεί να είναι απαραίτητη η τακτική παρακολούθηση για την αποφυγή υποτροπών, ειδικά σε άτομα με TTP.